Frau/Herr ............................................................................., |
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| geboren am .......................... |
in ......................................, |
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hat in der Zeit vom ............................. bis............................. regelmäßig und mit Erfolg an dem Anpassungslehrgang
nach den §§ 66 und 67 teilgenommen. |
| Bezeichnung der Einrichtung: ......................................................................................................................................... |
| Sonstige Bemerkungen: ................................................................................................................................................. |
Ort, Datum ............................., ............................. |
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(Unterschrift/en der Vertreterin/des Vertreters der Einrichtung)
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(Stempel)
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α
